全球每年约有1700万人死于心血管疾病（CVD），心律失常是导致心血管并发症和心脏性猝死（SCD）风险增加的重要原因。心律失常可增加致残率、死亡率，降低患者的生活质量，产生高昂的卫生保健费用。
欧洲的心脏节律协会（EHRA）和美国的全国医院门诊（NHAMC）都进行过有关急诊心律失常方面的调查，但我国尚缺乏急诊心律失常处理的相关数据。为此，笔者曾在北京市内有代表性的三家医院（阜外医院、宣武医院、普仁医院）进行了一项针对急诊快速型心律失常处理的现况调查，共纳入250名快速型心律失常急诊就诊且需立即处理的患者。现将调查及处理心律失常过程中遇到的常见问题，及依据现行指南对处理方式的总结呈现出来，以期为临床医生提供参考。
房颤病人来了 大家怎么用药
笔者调查发现，房颤是最常见的急诊快速型心律失常就诊病因，占68.8%（172例）。其次是室上速和室性心动过速，分别占16.4%和9.2%。纳入的快速型心律失常包括房性心动过速、房颤/房扑、室上速、室速和室颤等。入选患者最终心律失常终止、好转、无变化及死亡的比例分别为56.0%、40.0%、3.2%和0.8%。
在用药处理方面调查发现，在阵发性室上速处理中，用药最多为普罗帕酮（60.4%），胺碘酮和维拉帕米也较常用。各指南中对于普罗帕酮治疗室上速的评价不一，我国《心律失常紧急处理专家共识》中推荐普罗帕酮和维拉帕米作为终止室上速的首选药物。而在欧美国家中因普罗帕酮静脉用药较少，欧美指南并未将普罗帕酮列为急诊处理室上速的用药。
调查发现，房速、房扑、房颤在各医院用药均以胺碘酮为主，胺碘酮也因其在转复和节律维持的良好表现在指南中备受推崇。
在调查中，室速、宽QRS心动过速的静脉用药大部分是胺碘酮，偶尔应用艾司洛尔、利多卡因、硫酸镁等。对于宽QRS心动过速，现行的指南推荐血流动力学不稳定时首选电复律，血流动力学稳定时可应用胺碘酮或利多卡因。
对于无结构性心脏病患者还可考虑普鲁卡因胺、索他洛尔、腺苷、β受体阻滞剂和维拉帕米等。
心律失常转归 药物表现如何
此外，笔者分别统计了常见药物对于心律失常转归的比例。例如，普罗帕酮在终止室上速、房颤的比例分别为72.4%、66.7%。维拉帕米终止室上速的比例为80.0%。胺碘酮在终止室上速、房速、房扑、房颤及室速/宽QRS心动过速的比例分别为77.8%、85.7%、70.0%、50.9% 及 72.2%。在房颤患者应用室率控制的药物地尔硫卓和西地兰中，仍有部分房颤能够终止发作，比例分别为33.3%和20.6%。
在调查的设计过程中，笔者将具有心力衰竭病史、冠心病、先心病、肺心病、肺血管病、心肌病、瓣膜病的患者定义为合并器质性心脏病的患者，其中合并器质性心脏病的有136例（54.4%），非器质性心脏病患者111例（44.4%），不确定是否合并器质性心脏病患者3例（1.2%）。房颤 /房扑患者合并器质性心脏病有98例（56%），不合并器质性心脏病有76例（43%）。室速/宽QRS心动过速患者合并器质性心脏病有16例（70%），不合并器质性心脏病有7例（30%）。
笔者另单独比较了胺碘酮在器质性和非器质性心脏病患者中的用药比例，发现房颤/房扑患者是否合并器质性心脏病，在胺碘酮使用上无统计学差异（P=0.478）。而室速/宽QRS心动过速患者若存在器质性心脏病，则使用胺碘酮明显增多（P=0.005）。
抗凝药未普及 提升空间很大
笔者还有针对性地对时下广受关注的抗凝问题设计了调查方案。在参与抗凝调查的159例非瓣膜病房颤/房扑患者中，CHADS2-VASc评分≥2分有125例，其中102例（81.6%）接受抗凝治疗（主要为急诊期使用低分子肝素），最终应用口服抗凝药仅有18例（14.4%）。CHADS2-VASc评分为1分有19例，其中14例（73.7%）接受抗凝治疗，最终有4例（21.1%）接受口服抗凝药物。
而在15例CHADS2-VASc评分为0分的患者中，有13例（86.7%）接受抗凝治疗和3例接受口服抗凝药物（20.0%），此时抗凝在使用具有转复作用的药物时是正确的，且建议转复后继续抗凝4周，无需长期抗凝。在急诊的非瓣膜病房颤/房扑患者中，离开急诊时应用口服抗凝药物的仅有25例（15.7%），说明了目前抗凝药应用不够充分或提前终止抗凝治疗的情况在临床上非常普遍。
对于106例患者未接受口服抗凝药物治疗的原因，笔者也进行了相应的调查。就医生而言，未建议患者门诊或心内科评价长期抗凝是主要原因，可能是由于住院时间太短、急诊环境复杂、医患沟通受限等导致这一现状发生。此外，医生建议抗血小板、担心出血及认为无抗凝指征的错误判断也是常见原因。就患者而言，因患者拒绝、不方便监测INR和患者选用抗血小板药物，是三个未用抗凝的主要因素。
其他少见理由还包括担心费用不用新型口服抗凝药，无法获得新型口服抗凝药，肿瘤病史，各种类型的出血病史（胃肠道、阴道出血、血尿、视网膜出血），肝肾功能不全，拟近期外科或介入手术等。所以，因患者依从性等主观因素进一步减少了抗凝的普及率。就目前而言，急诊处理房颤/房扑后口服抗凝药普及率的提升，还有很多方面需要完善。
笔者在调查过程发现，目前急诊快速型心律失常的处理与现行指南大致保持一致，但仍存在较多不够规范的方面亟待改进，尤其对于药物选择和房颤抗凝方面，还有很大的提升空间。因而，加大指南的普及力度和进行大规模的调查，是今后努力的方向。
后记：该调查得到阜外医院朱俊教授、杨艳敏教授，宣武医院秦俭教授、普仁医院赵文献教授的支持和帮助，在此表示感谢。
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